優先予約フォーム

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(確認用)
★お願い
パットでのやり取りはNGのため、パソコンでの受信をお願いいたします。
Gメールをソフトバンクのスマホに転送して受信した際にご予約のお時間の数字が違う数字に変換されてしまうケースが発生いたしました、他にはアドレスの文字が変換されてしまい届かなかったりしたケースもありました。
必ずご自身の責任においてEメールアドレスでパソコンで受信してご確認するようにお願いいたします。
 
※予約確認のお知らせが送信されます
   携帯アドレス、スマホアドレスでこちらからのメールが
 戻ってきてしまうケースがあり
 必ずEメールアドレスでお願いします。
*予約内容
*性別
男性の方・高齢の方はご紹介者がある方のみ行なっております。ご紹介者のお名前をお書きください。
※今までご来院された方についてのリーピート予約は可能です。
※症状がかなり酷く病院で検査や通院をされた方がいいとこちらが判断した場合お断りさせていただく場合がございます。
ご予約可能年齢は50代迄の方に限らせていただきます。
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ご自宅の電話場番号は当日連絡がつかない為ご記入はさけてください
例:12月31(火)午後3時~
営業カレンダーにて必ず空き状況をご確認ください。
朝9時の予約は前日営業時間内迄にお願いします。


*ご希望コース
*かならず読んでご確認ください
※定休日のメールフォームは確認出来ずその日のうちに折り返し出来ない場合がございますのでご了承ください。